Tendo como objetivo estudar a evolução e o prognóstico da epilepsia infantil, um importante estudo foi realizado em quatro hospitais holandeses, envolvendo 494 crianças com menos de 16 anos e que tiveram duas ou mais crises não provocadas (não relacionadas com um fator precipitante próxima conhecida) ou um episódio de estado epiléptico não-provocado que foram atendidos nesses hospitais, entre 1988 e 1992. Durante os primeiros cinco anos de seguimento, os pacientes foram tratados nos hospitais em intervalos regulares. Entre 2004 e 2006, os pacientes foram contatados através de um questionário enviado pelo correio. 84% da amostra original respondeu o questionário, conforme relatado em evidências em pediatria.
Avaliação dos fatores prognósticos:
Epilepsia, definida como duas ou mais crises não provocadas (não relacionadas a um fator precipitante próxima conhecida) ou um episódio de estado epiléptico não-provocado.
As medidas de desfecho:
As variáveis avaliadas foram: remissão terminal de cinco anos (RT5a) (intervalo de pelo menos cinco anos sem uma crise no final do período de estudo), intratabilidade (sem período de remissão de três meses do ano passado, Apesar da utilização ótima de pelo menos duas drogas antiepilépticas sozinho ou em combinação), intervalo entre a primeira e a última crise e mortalidade (bruto e padronizado).
Principais resultados:
71% dos pacientes conseguiram uma RT5a (62% sem tratamento anti-epiléptico). O curso de epilepsia foi favorável (referindo-se aos anos de dois, cinco e 15) em 48%, com melhora (com a crise depois de dois anos, mas em remissão aos cinco e 15 anos) em 29 %, ruim (com a crise em dois anos, cinco e 15) em 10% e piora (referência à crise de dois anos, mas aos 15 anos) em 6%. O intervalo médio entre a primeira e a última crise foi de seis anos, 25% tinha menos de um ano e outros 25% com mais de 12 anos. 14% dos pacientes não necessitam de tratamento. 38% permaneceram em tratamento no final do estudo. 27% dos pacientes ainda em tratamento foi RT5a. 9% dos casos preenchiam os critérios de intratabilidade no último ano de acompanhamento. Na análise multivariada, os preditores da epilepsia refratária foram etiologia idiopática, história de convulsões febris, não há remissão de três meses durante os primeiros seis meses de seguimento, e intratabilidade nos primeiros cinco anos. A taxa de mortalidade foi de 2,7 / 1000 por ano, e a taxa de mortalidade padronizada 9,7 (intervalo de confiança de 95% [95%]: 5,7-15,3), 31,6 por epilepsia sintomática remota e 0,8 para idiopática ou criptogênica.
Conclusão:
O prognóstico em longo prazo da epilepsia é favorável (70% dos casos em remissão e 60% sem tratamento). Epilepsia continua ativa somente em 30% e é tratável em 10%. A mortalidade é maior do que na população em geral, mas apenas em casos de etiologia sintomática remota.
Conflito de interesse: nenhum.
Financiamento: Fundo Nacional de Epilepsia holandês.
Comentário Crítico
Justificativa:
Para determinar o prognóstico da epilepsia é importante na prática diária, tanto para manter os pais informados sobre a criança e a tomada de decisão clínica. No entanto, existem poucos estudos prospectivos em amostras representativas da população em geral sobre esta questão.
Validade:
Este é um estudo abrangente sobre o prognóstico da epilepsia em crianças cujas principais vantagens são o desenho prospectivo e uma pista muito longa (15 anos). Os autores já haviam publicado dois outros estudos com acompanhamento da coorte, dois e cinco anos. 1-2, que fornecem mais dados sobre a seleção da amostra. Embora este seja um hospital da amostra em uma condição como a epilepsia, envolvendo quatro hospitais gerais, pode fornecer uma amostra razoavelmente representativa da população geral. A porcentagem de perda de seguimento (16%) é muito aceitável para um estudo deste tipo, especialmente considerando que algumas delas correspondem às mortes. Como principais déficits metodológicos deve observar que os autores não fornecem a 95% para a maioria das percentagens, nos dizem pouco sobre como o modelo foi desenvolvido para a previsão de epilepsia de difícil controle com relação à mortalidade, uma falta uma explicação mais detalhada de como as mortes foram detectados e da população de referência com o qual comparamos os resultados para as taxas de mortalidade padronizada.
Relevância clínica:
Este estudo confirma os resultados de estudos anteriores, principalmente retrospectiva e amostras filho único, sugerindo que em longo prazo (10-20 anos) 70% dos pacientes obtiveram remissão prolongada da epilepsia. Um estudo anterior, prospectivo (n = 144), com um acompanhamento em longo prazo, três resultados similares foram encontrados. Além disso, 14% das crianças neste estudo não houve necessidade de tratamento e 60% estavam em remissão sem tratamento. Estes últimos resultados são melhores do que em estudos anteriores, provavelmente refletindo a tendência atual de evitar ou interromper o tratamento sempre que possível. A incidência da epilepsia refratária ou refratário em alguns estudos prospectivos anteriores varia de 6% para 23% a incluir casos mais ou menos graves. Outros estudos que utilizaram critérios semelhantes aos deste estudo foram encontrados valores de 6% a 14% 4. O prognóstico da epilepsia é pior em casos sintomáticos remotos, ou seja, aqueles com retardo mental, exame neurológico anormal ou exames de neuroimagem. A mortalidade das crianças com epilepsia tem sido objeto de poucos estudos, alguns deles retrospectivos. As taxas encontradas estão na faixa deste estudo: taxa de mortalidade 3,1-4,8 / 1000 por ano e taxa de mortalidade padronizada 7,5-13,25. Além disso, neste estudo, um aumento da mortalidade foi encontrado apenas nos casos de etiologia sintomática remota, sugerindo que a mortalidade é principalmente devido à causa subjacente da epilepsia. Outros estudos encontraram resultados semelhantes.
Aplicabilidade na prática clínica:
informar aos pais destes resultados é importante para aliviar o impacto emocional do diagnóstico de epilepsia, ainda considerado pela sociedade como uma doença incurável. Também é reconfortante saber que, em crianças sem outra patologia subjacente (70% dos casos), a epilepsia não implica um aumento significativo na mortalidade.
Conflito de interesses dos autores do comentário: não existe.
Ramos Lizana J, Ruiz-Canela Cáceres J. La epilepsia infantil tiene un buen pronóstico a largo plazo. Evid Pediatr. 2010;6:74.